健康・保健・福祉 介護保険各種申請書 ご利用にあたっての注意事項 ご記入前に必ず各申請(届出)書の注意事項などをお読みいただき、内容をご理解の上ご利用ください。 すべての申請(届出)書を記載しているものではありません。 A4サイズで白黒印刷(裏面のあるものについては両面印刷)の上、お手続きは窓口でお願いいたします。 当該様式の他に添付書類が必要となるものがありますので、初めてご利用される際は念のため福祉課までお問い合わせください。 介護保険各種申請書 資格関係 介護保険被保険者証等再交付申請書 (PDF 4KB) 認定関係 要介護認定等の資料提供に係る申出書(本人同意書)(PDF 8KB) 居宅サービス居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(PDF 12KB) 福祉用具 介護保険福祉用具購入費支給申請書(償還払い用 (PDF 6KB) ※福祉用具購入費の受領委任払いに関してはこちらへ 住宅改修 介護保険住宅改修費支給申請書(償還払い用)(PDF 5KB) 住宅改修承諾書(PDF 4KB) ※住宅改修費の受領委任払いに関してはこちらへ 問合せ先 すこやかセンター内福祉課 電話 0567-52-1001