Title: 様式第13号
Author: 第一法規株式会社
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様式第２の２（第３条関係）
屋外広告物安全点検報告書
　年　　月　　日
　　　飛　島　村　長　殿
報告者  住　所　〒　　　－　　　　
 　　　　　　　　　　　　　　　  氏　名　　　　　　　　　　　　　

名称及び
代表者氏名

　　　　　　　 　 

電　話　（　　）　　－

愛知県屋外広告物条例第13条の２第１項の規定による点検の結果を次のとおり報告します。
広告物等の種別 |
表示又は設置の場所 |

更新前の許可の
年月日及び番号

年　　　　月　　　　日　　　　　　第　　　　　号

設置年月日※１ | 年　　　月　　　日 | 点検年月日 | 年　　　月　　　日
点　検　者 | 氏　　　名 |
| 住　　　所 |
| 電話番号 |

点検
箇所

点検項目

異常の
有・無

改　善　の　概　要

基礎部・
上部構造

１　上部構造全体の傾斜及びぐらつき

有

無

| ２　基礎のクラック、支柱と根巻きとの隙間及び支柱のぐらつき | 有 | 無 |
| ３　鉄骨のさび及び塗装の老朽化 | 有 | 無 |
支持部 | １　鉄骨接合部分（溶接部及びプレート）の腐食、変形及び隙間 | 有 | 無 |
| ２　鉄骨接合部品（ボルト、ナット及びビス）の緩み及び欠落 | 有 | 無 |
取付部 | １　アンカーボルト及び取付部プレートの腐食及び変形 | 有 | 無 |
| ２　溶接部の劣化及びコーキングの劣化等 | 有 | 無 |
| ３　取付対象部分（柱、壁及びスラブ）及び取付部周辺の異常 | 有 | 無 |
広告板・文字 | １　表示面板及び切り文字等の腐食、破損及び変形並びにビス等の欠落 | 有 | 無 |
| ２　側板及び表示面板押さえの腐食、破損、ねじれ、変形及び欠損 | 有 | 無 |
| ３　広告板底部の腐食及び水抜き孔の詰まり | 有 | 無 |
照明装置 | １　照明装置の不点灯及び不発光 | 有 | 無 |
| ２　照明装置の取付部の破損、変形、さび及び漏水 | 有 | 無 |
| ３　周辺機器の劣化及び破損 | 有 | 無 |
その他 | １　附属部材（装飾、振れ止め棒、鳥よけその他附属品）の腐食及び破損 | 有 | 無 |
| ２　避雷針の腐食及び損傷 | 有 | 無 |
| ３　その他点検した事項（　　　　　　　　　　　　　　　） | 有 | 無 |

注意　１　当初の設置年月日が不明の場合は、当初の許可年月日を記入すること。
２　広告物等の種別により、該当する点検箇所・点検項目がない場合は、異常の有・無欄に斜線を引くこと。
３　点検状況を撮影した写真及び点検後の広告物又は掲出物件の写真を添付すること。

備考　用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とする。